Plan de salud calificado de alto deducible

En los últimos años, desde que el plan de salud calificado con deducible alto (HDHP) se convirtió en ley en 2003 como parte de la Ley de Modernización de Medicare, ha ayudado a millones de estadounidenses a pagar las primas mensuales de los programas de seguro de salud. El propósito original de los HDHP era reducir los costos de atención médica al presionar a los miembros del plan a analizar sus decisiones de atención médica y hacer que las primas de seguro sean más asequibles para todos.

Los HDHP calificados son planes que cumplen con los requisitos para que los miembros del plan también utilicen un acuerdo de ahorro de salud o una cuenta de reembolso de salud para ayudar a estirar aún más los dólares de salud. Algunos críticos creen que los planes de atención médica con deducibles altos en realidad perjudican a los consumidores porque nunca pagan el deducible anual antes de que finalice el año del plan, por lo que obtienen una cobertura reducida hasta ese momento.

Sin embargo, la gran mayoría de los empleadores ofrecen una opción de planes de atención médica de tres niveles, y los HDHP son generalmente los planes preferidos ofrecidos, fuera de las HMO y las opciones de contribución definida.

¿Cómo funcionan los planes HDHP?

Los empleadores pueden elegir el tipo de HDHP ofrecido a los empleados. Un HDHP puede permitir solo cobertura dentro de la red, similar a un HMO, o permitir cobertura fuera de la red, similar a un plan POS o PPO. Si un plan solo tiene beneficios dentro de la red, los miembros no pueden salir de la red una vez que se alcanza el deducible. Para un plan que permite beneficios tanto dentro como fuera de la red, los miembros generalmente recibirán mejores beneficios al permanecer dentro de la red. Todos los beneficios dentro y fuera de la red ofrecidos a través del plan HDHP, incluida la cobertura de medicamentos recetados, si se ofrecen, deben aplicarse hacia el deducible.

Muchos, pero no todos, los planes de HDHP cubrirán realmente las visitas al médico de atención primaria y preventiva por un copago bajo, aunque esto no es necesario. Los planes de HDHP no están destinados a cubrir los costos iniciales de atención médica, como visitas preventivas, de especialistas y de laboratorio. En su lugar, están destinados a cubrir eventos catastróficos como enfermedades crónicas o visitas prolongadas al hospital. Se espera que los titulares de pólizas del plan paguen a la oficina médica y al establecimiento hasta que se alcance el deducible. Una vez que los miembros alcanzan el máximo de desembolso, todos los servicios médicos están cubiertos sin costo alguno.

¿Qué es el deducible de HDHP y el desembolso máximo?

Los miembros del plan de HDHP tienen costos deducibles anuales más altos para su cobertura de atención médica, como lo sugiere el nombre del plan. El deducible es la cantidad de dinero que un miembro del plan debe gastar de su bolsillo antes de que comience la cobertura. Al menos parte de este monto del deducible está cubierto por la HSA o la HRA. Como parte de la legislación, hay límites mínimos deducibles establecidos cada año y ajustados por inflación, para que un plan califique como un HDHP.

El Servicio de Impuestos Internos (IRS) determina los límites anuales para los planes de atención médica con deducible alto.

Deducible mínimo:

• Individual: 2016 - $ 1,300
• Familia: 2016 - $ 2,600

El máximo anual de desembolso es la cantidad máxima de dinero que el miembro paga antes de que se brinden los servicios médicos sin costo alguno. El desembolso máximo anual incluye deducibles y pagos de coseguro. No se incluyen en el máximo de desembolso los beneficios máximos de por vida, montos habituales, habituales y razonables (UCR), límites de beneficios existentes y requisitos de precertificación. Al igual que el deducible mínimo de HDHP, el máximo de desembolso se ajusta cada año por inflación.

Máximo de desembolso:

• Individual: 2016 - $ 6,550
• Familia: 2016 - $ 13,100

También hay una contribución de recuperación aprobada por el IRS para aquellos que tienen 55 años o más de $ 1,000 por persona.

Beneficios para los empleadores

Dado que los HDHP no ofrecen una cobertura de salud extensa, ofrecen primas mucho más bajas al consumidor. Con los deducibles más altos, se piensa que los miembros del plan tienen menos probabilidades de ver a un médico a menos que sea médicamente necesario. También se piensa que los pacientes buscarán servicios de salud que ofrezcan un buen valor por el dólar. El uso de una HSA o HRA con el HDHP puede ayudar a reducir los costos de las primas, o buscar opciones de pago personal con los proveedores que ofrecen descuentos. El plan de HDHP significa que los empleados pagan la mayor parte del monto deducible, manteniendo los costos bajos para todos.