Los conceptos básicos de los planes de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)

Como consumidor de atención médica, sin duda ha escuchado el término HMO antes. De hecho, este es el más popular de todos los modelos de planes de atención médica en el mercado. ¿De dónde vienen las HMO? Aquí hay algo de historia sobre este tipo de beneficio para los empleados. En 1973, la Ley de organización de mantenimiento de la salud modificó la anterior Ley de servicios de salud pública de 1944 y transformó efectivamente la forma en que los beneficios de salud debían administrarse en Estados Unidos y en todo el mundo.

Una visión general de los planes HMO

Una HMO no es realmente tan compleja. Según el código legal actual de los EE. UU., Una HMO se define como una entidad pública o privada que cumple con los dos requisitos siguientes:

1. Brinda servicios básicos y complementarios de salud a sus miembros.
2. Se organiza y opera de manera aprobada por el estado.

Por lo tanto, una HMO es una organización que tiene el único propósito de proporcionar acceso equitativo a los servicios de atención médica a cambio de que los miembros acepten ciertos términos. En la mayoría de los casos, este es un acuerdo para permanecer dentro de una red cubierta de proveedores que han negociado previamente los servicios de menor costo, al tiempo que conserva la calidad de la atención.

Estos proveedores deben cumplir con altos estándares para unirse a la red, y deben mantener excelentes calificaciones de atención, por lo que es beneficioso para los consumidores. En muchos casos, la HMO apoya la atención preventiva de bienestar, que es lo que defienden los proveedores de atención médica. Esto funciona bien con los programas de bienestar corporativo y recomienda la atención médica de rutina para ciertos grupos demográficos de la población.

Todas las HMO se someten a un minucioso control por parte de muchas organizaciones gubernamentales, incluido el Departamento de Salud de cada Estado en el que operan. Las HMO fueron atacadas a fines de la década de 1990 cuando se descubrió que los miembros del plan no estaban recibiendo la respuesta y el cuidado oportunos que merecían. Desde entonces, la administración de HMO ha mejorado gracias a la administración de datos electrónicos que agiliza la administración de datos y los procesos de inscripción.

Los beneficios de los planes HMO

Las HMO siguen siendo una de las opciones de administración de la salud más populares que ofrecen los empleadores, por varias razones.

• Son relativamente fáciles de administrar debido a las primas de tarifa plana para los tipos de miembros del plan.
• Los reclamos son menos preocupantes para los miembros del plan porque saben cuánto es su porción, incluidos los copagos de la oficina.
• Las HMO a menudo son planes de atención médica más baratos para empleadores y miembros durante la vida de los planes.
• La calidad de los médicos y los centros de atención de la salud se supervisa cuidadosamente de acuerdo con los más altos estándares, para que los miembros del plan sepan que están recibiendo la mejor atención posible.
• Un proceso de aprobación de la HMO controla los costosos reclamos médicos antes de que tengan lugar, y esto también protege a los consumidores contra el fraude.

Tendencias en el mercado de atención médica sobre el uso de HMO

Según los expertos en atención de la salud, la tendencia a alejarse de los planes de atención de salud tradicionales de tarifa por servicio ha sido constante durante las últimas dos décadas. El Departamento de Trabajo de los EE. UU. Informa que los planes de pago por servicio representaron el 96 por ciento de los planes de atención médica ofrecidos por los empleadores públicos medianos y grandes en 1984 y 20 años después, representan menos del 15 por ciento del seguro de salud provisto por el empleador. Las políticas de atención médica administrada continúan reemplazando a los anteriores programas de salud de efectivo por servicio.

Muchas compañías ofrecen al menos planes de beneficios para empleados de tres niveles, con uno o más como parte de una red HMO. Es una forma rentable de administrar el seguro de salud y mantener la calidad de la atención. Las HMO continúan siendo un fuerte defensor de la atención en el mercado de seguros de salud en la actualidad.